请按照以下说明填写 发布医疗信息的授权  form. 如有任何疑问，请致电学生健康服务中心 (701) 231-7331. 

请求信息的个人将在表格顶部要求姓名的部分填写他们的信息, 出生日期, 学生ID和电话号码.

1. 请选择适用于该项要求的复选框，并填写有关个人或机构的资料:

• 释放意味着学生允许我们向他们自己释放信息, 另一个人, 或设施(如医院/诊所)
• 接收来自是指学生允许SHS接收来自其他个人或机构的记录
• 交换是指学生允许SHS与本节所述的人员和/或设施之间交换信息

2. 要发布的信息:具体说明需要什么类型的信息. 如欲发布全部信息，请选择“全部信息”.

3. 从时间开始的记录:该部分规定了可以发布的信息的时间范围. 这份文件可以是未来的日期，从签署之日起最多一年. 

4. 披露目的:请选择适当的理由.

第5-9项提供了如何使用此表格的信息，因此请仔细阅读. 

为了使表格完整，必须在表格上签名并注明日期.

特别授权:某些项目需要特别授权才能放行. 如果这些主题中的任何一个适用于您请求的信息, 请确保填妥各项，并再次签署及填上日期. 

隐私信息

18岁以上学生不得观看, 学生健康服务中心不能向家人透露任何有关学生护理的信息, 朋友, 室友, 教练, 或其他个人，除非学生提供书面同意.

表单需要允许 口头 公开医疗记录被称为 披露受保护健康信息的授权. 

需要请求的表单 物理 需要医疗记录的复印件 发布医疗信息的授权. 

请随意阅读我们的 私隐实务通知 哪些规定了如何以及何时可以使用或披露您的医疗信息.